En un momento de expansión de cobertura poblacional y de prestaciones, es indispensable lograr mayor eficiencia en la provisión de servicios. Para avanzar hacia la cobertura universal en salud es necesario abordar la redefinición de incentivos y sistemas de pago para que sean adecuados al nuevo contexto, se destaca en el Informe Multidimensional, Vol. 3, Paraguay, presentado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE).
La financiación para la salud es limitada, por lo cual es preciso diseñar un sistema mucho más eficiente que aproveche al máximo los recursos disponibles (recomendación 4). El ritmo de crecimiento de la financiación de la salud durante las últimas décadas no será sostenible a futuro. Por lo tanto, además de buscar nuevas fuentes de financiación, será necesario lograr una operación más eficiente del sistema, para lograr hacer más con los mismos recursos, explica el documento.
La marcada fragmentación del sistema de salud genera diversos problemas para la mancomunación del riesgo y de los recursos, así como ineficiencias en la compra y prestación de servicios de salud. El gobierno puede impulsar medidas, tales como más y mejores acuerdos inter-institucionales, para integrar más el sistema al nivel de la prestación de servicios y así hacer un mejor uso de la capacidad instalada del sistema. La mejora en el ordenamiento administrativo y el fortalecimiento de las redes integradas e integrales de salud hace parte de los objetivos prioritarios actuales de la cartera de servicios del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSPBS).
Actualmente, entre las prioridades de acción del gobierno se encuentran la compra y la distribución de medicamentos, la mejora en la trasparencia y los mecanismos anti-corrupción, el fortalecimiento de la capacidad de control y monitoreo, y el fortalecimiento de las normas y las reglamentaciones al interior del sistema. Por otro lado, el MSPBS centra sus esfuerzos actuales en el fortalecimiento de las redes integradas e integrales de salud, con un énfasis en la atención primaria.
Reducir fragmentación
Al respecto, los objetivos actuales incluyen el mejoramiento y la expansión de la infraestructura, el mejoramiento en la dotación u equipamiento, la mejora en la atención, el fortalecimiento de los centros reguladores y de recursos humanos, y la reorganización de la estructura organizacional. Para lograr un sistema más eficiente, es necesario reducir la fragmentación y crear sistemas de pagos más estratégicos, sostiene la OCDE. Actualmente, una de las fuentes más importantes de ineficiencias en el sistema es su alta fragmentación (OCDE, 2018).
Los acuerdos interinstitucionales permiten avanzar en el mediano plazo hacia la integración en la prestación de servicios. Por lo tanto, es preciso revisar los acuerdos existentes y crear un marco para la creación de nuevos y mejores acuerdos (recomendación 4.1). Por otro lado, los sistemas de pagos, la contratación y la competencia (cuando existe) permiten modelar el comportamiento de los diferentes actores al interior de un sistema de salud. A través de incentivos más estratégicos, es posible modelar el comportamiento de las organizaciones, cambiando lo que se debe hacer para obtener recursos. La compra y contratación de servicios de salud debe diseñarse estratégicamente, teniendo en cuenta los incentivos generados en cada caso (recomendación 4.2).
Reevaluar actuales mecanismos de compra y contratación de servicios
La compra y la contratación de servicios sanitarios ayuda a los países a avanzar más rápidamente hacia la cobertura universal (OMS, 2010). Se deben establecer estratégicamente, de manera que se generen los incentivos correctos para obtener servicios eficientes, equitativos y de calidad, tanto para los proveedores privados como públicos. Al respecto, Paraguay debe reevaluar los actuales mecanismos de compra y contratación de servicios, para asegurarse de crear los incentivos más estratégicos en cada caso. Los altos precios pagados por medicamentos e insumos médicos inflan los costos de operación del sistema de salud. Actualmente Paraguay no cuenta con una estrategia establecida para la compra centralizada de medicamentos e insumos médicos, ni para la regulación de sus precios. Por lo tanto, los altos precios pagados por medicamentos inflan considerablemente los costos de operación del sistema, además de afectar directamente a los ciudadanos y amenazar su protección financiera. La implementación de estrategias para la adquisición y regulación de medicamentos e insumos podría contribuir a reducir los costos de operación (recomendación 4.3). La Política Nacional de Salud 2015-2030 incluye el establecimiento de garantías para el acceso, la calidad, la seguridad, la eficacia y el uso racional de medicamentos como una de las prioridades en la agenda de políticas del sector salud.
Hacia redes integradas
En otra parte del documento, la OCDE destaca que el gobierno debe reforzar la orientación del sistema nacional de salud hacia redes integradas basadas en la atención primaria de salud (recomendación 4.4). Las estimaciones indican que Paraguay necesita en torno a 1.400 unidades de salud de la familia (Ríos, 2014[25]), lo que revela la significativa brecha que ha de superarse en los próximos años. En términos de recursos financieros, el porcentaje del presupuesto sanitario distribuido a las regiones para la atención primaria de salud ha permanecido estancado, pasando de un 26% del presupuesto total del MSPBS en 2006 a un 27% en 2014 (MH, 2018]). En primer lugar, es necesario reforzar las Unidades de Salud de la Familia (USF), dotándolas de recursos humanos y económicos suficientes.
Además, es necesario aumentar el ritmo de expansión de las USF de cara a lograr los objetivos de cobertura universal. Las políticas de recursos humanos dentro del sistema, tanto en los aspectos de regulación como de retribución, necesitan reajustarse igualmente. La demanda de profesionales necesitará ajustarse con estrategias de oferta que satisfagan a las necesidades que previsiblemente serán mayores, y tensionarán la relación entre el sector público y el privado. En Paraguay, es importante empezar a cerrar la brecha entre las condiciones laborales ofrecidas en los subsectores público, privado y de seguridad social el sistema de salud.
Actualmente las condiciones laborales ofrecidas por el sector público están en clara desventaja con las del sector privado. Esta disparidad es una de las barreras actuales más importantes a la integración del sistema. Del mismo modo, la brecha salarial entre los centros de atención primaria y los centros de atención de mayor complejidad debe reducirse. La Política Nacional de Salud 2015-2030 incluye el fortalecimiento de la gestión del talento humano en salud como una de las prioridades en la agenda de políticas del sector salud. El desarrollo de una carrera profesional especializada en atención primaria de salud es primordial en este sentido. Destinar recursos a programas de prevención de enfermedades y promoción de la salud es más costo-efectivo que esperar a tratar enfermedades (recomendación 4.5). La inversión en salud pública puede mejorar los resultados de salud a un costo relativamente bajo (OCDE, 2016[26]). Una de las estrategias clave para poder alcanzar la cobertura universal de forma sostenible, es aumentar la inversión en promoción de la salud y prevención de enfermedades.